慈铭体检：中国城市健康状况大调查“家庭健康”之丁克家庭

第二届（2010年）中国城市健康状况大调查“家庭健康”之丁克家庭问卷

　　·丁克家庭 指对具有生育能力的夫妇自愿不要孩子的家庭。丁克家庭的成员一般是夫妻双方都有较高的收入，消费水平也很高，他们是社会上的中产阶层。

　　“丁克”做为现代人生活的一种方式，已从另类转为普遍，尤其是城市里生活的人，由于生活压力过大，生活成本N高，以至被迫进入丁克一族；还有些人从小生活安逸，心理年龄过小，不能承受传统的生活方式，主动加入“丁克一族”；另有一种高收入人群，他们追求高品质或另类的生活，也成为丁克一族。

　　由慈铭体检集团联合中国医师协会HMO、中国医院协会MTA、北京市健康保障协会共同发起《第二届（2010）中国城市健康状况大调查之“家庭健康”状况调查》，将面向中国一、二线城市各类家庭（如：“421家庭”、“空巢家庭”、“丁克家庭”、“多子女家庭”）展开。通过了解不同城市、不同家庭的健康现状、健康隐忧以及健康观念及健康投资方式，关注“中国家庭”健康现状，促进“家庭生活更健康”。

　　参与调查将有机会获得，由慈铭体检集团提供的“生理年龄检测”、“海南博鳌索菲特大酒店(五星级)5天4晚免费住宿”、慈铭体检“压力族”、“银发族”健康体检套餐及《家庭自诊自疗一本通》、《中国城市健康白皮书》等多项超值健康大奖。

　　以下内容请放心填写，组委会将对您的个人信息严格保密，并将其作为获奖后的有效联系方式，如因信息不实造成联系不畅，将视为自行放弃。

姓名：

电话：

居住城市：

电子邮箱:

年龄：

18~25岁

26~30岁

31~35岁

36~45岁

45岁以上

性别：

男　　

女

婚姻状况：

未婚　　

已婚

离异

文化程度：

初中

高中

大专

本科

双学士

研究生　

博士及更高学历

工作年限：

一年以下

1~3年

3~5年

5年~8年　

8年~10年

10年以上

收入情况（二选一）：

1、个人月收入(如果您正好在两档之间，请选上一档)：

3000元以下

3000~5000元

5000~10000元

10000~20000元

20000元以上

2、家庭月收入(如果您正好在两档之间，请选上一档)：

5000元以下

5000~10000元

10000~15000元

15000~20000元

20000~30000元　

30000元以上

【问卷部分】

1、你目前的健康状况自评：

好

一般

差

2、在你目前的心理状态中，会包含哪些情绪（多选）

3、你家庭中有营养食谱吗？

有

没有，随意性很大，想吃什么就吃什么

调剂着吃，只凭经验判断

4、你认为你的饮食习惯符合以下哪一种？（多选）

5、在过去一周内，下列食品有哪些你吃过三次以上（多选）

6、家中是否有保姆，若有家庭保姆，是否进行过健康饮食培训？

有保姆，但没有进行营养培训

有保姆，进行了营养培训

没有保姆

7、你的健康休闲养生方式都有：（多选）

定期不定期的去健身中心锻炼

定期不定期的去美容中心进行美体及按摩

定期不定期去专业健康及医疗机构进行身体调理

经常参加各种户外运动

经常外出旅游

经常去郊区呼吸新鲜空气

经常泡温泉

其它

8、你受过运动专家的专业指导吗？

没有，自己练

偶尔接受专业教炼指导

很少接受专业指导

经常接受私人教炼的专业指导

基本不怎样运动

9、你平均每天的睡眠时间在？

不足4小时

4-6小时

7-8小时

8小时以上

10、你的睡眠质量：

好

难以入睡、睡后易醒或彻夜不眠

失眠多梦，醒后头晕脑胀或浑身酸痛

不能自主入睡，需要借助安眠药才可入睡

极易入睡，但即使一夜睡得很多，白天依然十分想睡（嗜睡）

11、你平均每天连续上网的时间有多长？

不超过4小时

4-8小时

8-12小时

12小时以上

12、当你压力过大影响心理健康时，你的做法是：

求助专业心理医生

求助亲人好友

到普通医院就诊

自我调整

其它

13、通常你感觉身体不适，会怎么处理？（多选）

14、在过去一个月内，你有以下哪些感觉超过5天（多选）

15、目前最困扰你及你家人的健康问题是：(多选)

身体疾病

心理困惑

答睡眠问题

饮食不规律，不知怎样吃才科学

科学健身问题

就医难问题

体重问题

无困扰

16、目前最困扰你及你家人的身体疾患是：（多选）

17、你家中有家庭药箱吗？有无经过家庭医生的指导？

没有

有，是自己配置的

有，家庭医生为我们配置和更换

18、你及你的配偶是否拥有健康档案？

都没有

自己拥有

配偶拥有

都有

19、你及你配偶的体检报告，有无进行历年的健康对比分析？

没有

有，自己对比

有专门的私人医生为我进行对比

20、过去一年，您家庭用于健康医疗方面（购药、就医、治疗）的费用支出大概是：

1000元以下

1000-5000元

5000-10000元

10000-20000元

20000-50000元

50000元以上

21、过去一年，您家庭用于健康预防、健康保健方面（健康体检、运动保健、营养保健、心理保健、主动健康咨询、家庭医生）投资支出大概是：

1000元以下

1000-3000元

3000-5000元

5000-7000元

7000-9000

10000元以上

22、以下是家庭健康管理的一些服务项目，你会选择哪些服务项目？（多选）