慈铭体检：中国城市健康状况大调查之“城市居民”

第二届（2010）中国城市健康状况大调查之“城市居民”健康状况大调查

　　由慈铭体检集团联合中国医师协会HMO、中国医院协会MTA、北京市健康保障协会共同发起的《第二届（2010）中国城市健康状况大调查之“城市居民”健康状况大调查》，将面向中国一、二线 “城市居民”展开。了解 “城市居民”的“健康观念”、“健康投资方式”、“精神及心理健康状况”、及潜在的健康隐患，普及健康知识，促进健康习惯的养成。

　　参与调查将有机会获得，由慈铭体检集团提供的“生理年龄检测”、“海南博鳌索菲特大酒店(五星级)5天4晚免费住宿”、慈铭体检“压力族”、“银发族”健康体检套餐及《家庭自诊自疗一本通》、《中国城市健康白皮书》等多项超值健康大奖。

　　以下内容请放心填写，组委会将对您的个人信息严格保密，并将其作为获奖后的有效联系方式，如因信息不实造成联系不畅，将视为自行放弃。

【请如实填写以下个人信息：】

姓名：

联系方式：

居住城市：

电子邮件：

年龄：

18~25岁

26~30岁

31~35岁

36~45岁

45岁以上

性别：

男

女

婚姻状况：

未婚

已婚

离异/分居

同居

文化程度：

初中

高中

大专

本科

双学位

研究生

博士及更高学历

工作年限：

一年以下

1~3年

3~5年

5年~8年

8年~10年

10年以上

收入情况（二选一）：

1、个人月收入(如果您正好在两档之间，请选上一档)：

3000元以下

3000~5000元

5000~10000元

10000~20000元

20000元以上

2、家庭月收入(如果您正好在两档之间，请选上一档)：

5000元以下

5000~10000元

10000~15000元

15000~20000元

20000~30000元

30000元以上

说明：本问卷共22题。

1、你认为你所生活的城市适合居住吗？

适合居住

不适合居住

勉强可以居住，只是自己没有选择

其它：

2、您是否吸烟？

从不吸烟　　

偶尔吸烟

经常吸烟

已戒烟一年以上

3、您是否饮酒？

从不饮酒　

偶尔饮酒

每天少量饮酒从不喝醉

经常醉酒

戒酒一年以上

4、你生活规律吗？是哪些原因导致你生活不规律？

不规律

规律

需要经常加班

交际广泛，需要应酬

其他：

5、你每天睡眠时间为：

5小时以下

5-6小时

7小时

8小时

8小时以上

6、你的家庭人均摄盐量：

６克以下６克６～8克 9～10克 10克以上不知道

答案

7、您认为您的饮食习惯符合以下哪一种？

三餐规律饮食结构合理

三餐不规律如不吃早餐

经常在外面吃

口味重，喜食辛辣，油腻

口味清淡

谷物食物

肉类食物

其他

8、你认为你所生活的城市：

9、你觉得，在城市生活中应如何预防疾病？

定期体检

少食盐

适量运动

合理膳食

保持良好的睡眠

保持乐观情绪

补充维生素

其他：

10、你是否被诊断患有以下疾患：

11、你认为引起上述疾病的最主要原因是什么：

12、提起癌症，你觉得和哪些城市生活因素最相关？

环境污染

食品安全

施工装修污染

生活压力大

缺乏医疗保健

生活及饮食习惯的改变

其他

13、在您目前的心理状态中，会包含哪些情绪？

14、影响你参加体育锻炼的原因是？

没场地

没兴趣

没经费

没时间

没意识

其它

15、在过去一个月内，你有以下哪些感觉超过5天以上

16、如果您感觉身体不适，但不清楚原因，通常会如何处理？

去体检中心进行健康检查

去医院进行检查

询问家人或朋友上网查询

凭自己的常识作出判断

顺其自然，不去理会

其他

17、健康体检是预防疾病发展的有效措施，您每年都做健康体检吗？

非常重视，每年都要做体检

只要单位组织我就会去做

无所谓，有时间就去做，没时间就不去

没什么意义，我身体很健康

经济能力有限，不想自费

18、您认为自己的家庭居住和生活环境如何？

很好

一般

较差

很差

19、目前困扰你和家人最大的问题是什么？

20、您和您的家人是否有健康档案

都没有

自己有

父母有

配偶有

子女有

全家人都有

不了解

希望有

21、在下列健康管理项目方面，你会选择哪些？

22、过去一年里，你家庭在健康投资方面的消费金额是：

1000元以下

1000～3000元

3001~5000元

5001~10000元

10001～50000元

50000元以上

　　·通知：关于第二届中国城市健康状况大调查问卷的调整